今年までに罹った病気について

    1．以下該当するものについて入力してください 肝臓疾患
    型肝炎

    歳頃

    心臓疾患
    歳頃

    腎臓疾患
    歳頃

    アトピー性皮膚炎
    歳頃

    喘息
    歳頃

    消化器疾患
    歳頃

    その他


    歳頃
    2．以下該当するものにチェックを入れて下さい
    「薬品や食品に対するアレルギーがある」にチェックを入れた方 薬品名


    食品名
    「歯科医院で歯を抜いたことがある」にチェックを入れた方
    「現在病気で通院している」にチェックを入れた方 病名


    病院名


    常用薬
    3．睡眠中に該当するものにチェックを入れて頻度を教えて下さい
    「歯ぎしりをする」にチェックを入れた方
    「いびきをかく」にチェックを入れた方
    「特定の姿勢で寝る」にチェックを入れた方

    歯並びと癖について

    1．いつ頃歯並びの悪いことに気づきましたか？
    2．気づいたときと比べて
    3．次にあげる癖は歯並びに関係します。該当するものにチェックをいれてご入力下さい
    「指をしゃぶる」にチェックを入れた方 歳頃から 歳頃まで
    「くちで息をする」にチェックを入れた方 歳頃から 歳頃まで
    「爪を噛む」にチェックを入れた方 歳頃から 歳頃まで
    「頬杖をつく」にチェックを入れた方 歳頃から 歳頃まで

    ご家族の方々の咬み合わせについて

    1．お父様の歯並びについて
    2．お母様の歯並びについて
    患者名必須
    メールアドレス必須

    ありがとうございました。