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アルファ矯正歯科クリニックでは無料で受けていただける無料カウンセリングをご用意しております。

本メールフォームもしくは048-451-4187からお申込下さい。

無料カウンセリングには、

  • 1−口腔内撮影
  • 2−口腔内チェック
  • 3−治療方針、装置説明
  • 4−治療費、支払方法説明

が含まれております。

この無料カウンセリングを受けたからといって治療を始めなければならない義務は一切ありません。

理想の歯ならびを手に入れる第一歩として、あなたの歯ならびの現状や

疑問、不安などを解消する場としてご利用ください。

お申込フォームでご希望の日時をお知らせ下さい。
医院スタッフよりご連絡を差し上げ、予約日時の確定をさせていただきます。

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*のあるところは必ずご記入下さい。

お名前*

例:山田 太郎

ふりがな*

例:やまだ たろう

性別
男性 女性
年齢

※未成年の方は、保護者との事前同意、または、同伴による受診が必要です。

住所

例:埼玉県和光市丸山台1-10-4

電話番号*

例:048-451-4187

メールアドレス*

例:form@alpha-ortho.com

メールアドレス
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希望日時* 月  時 
予約確定連絡
希望連絡時間*
月  時 

※ご希望いただいたカウンセリング日時は、仮予約となります。

当院スタッフとのお電話にて、予約日時の最終確認を行い、予約が確定します。予約確定連絡が取れるお時間のご記入をお願いします。

備考
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医療法人スマイル・クリエイト グループ医院

池袋矯正歯科クリニック

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